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间断性头晕、头痛10年,夜间阵发性呼吸困难3天

时间:2009年06月10日16:14 来源:中国社区医师杂志

作者:黄丽红 李晓微  吉林大学中日联谊医院

 

病例摘要

 

患者,男,68岁,因间断性头晕、头痛10年,劳累后胸闷、气短2年,加重伴夜间呼吸困难3天入院。10年前无明显诱因出现头晕、头痛,就诊当地医院,多次测血压均超过正常范围内,最高达180/100 mm Hg,诊断高血压病,间断口服降压药(卡托普利1粒,3次/日),头晕、头痛时好时坏,未再诊治,亦未监测血压。2年前于劳累后出现胸闷、气短,休息后缓解,但劳动耐力逐渐下降,不影响日常生活工作,亦未就诊。3天前因过度劳累自觉胸闷、气短加重,休息后不缓解,并出现夜间阵发性呼吸困难,不能平卧,坐起后好转,但仍有呼吸困难,伴咳嗽、咳痰,痰中带血,急诊入我科。患者病程中无心前区疼痛和发热,时有双下肢浮肿,尿量减少,每日约900 ml,无意识障碍和肢体活动不灵,无腹痛和恶心、呕吐。食欲睡眠差,大便如常,体重无明显减轻。

 

既往史  无肾脏疾病和糖尿病等内分泌疾病病史。无吸烟史。其母亲患高血压多年。

 

查 体  血压180/100 mm Hg,脉搏120次/分,触及交替脉,口唇发绀,双肺呼吸音清,双肺底闻及湿啰音,心界向左扩大,心率120次/分,律整,心音低钝,A2>P2,心尖区闻及3/6级收缩期吹风样杂音和奔马律,主动脉瓣区第二心音呈金属调,闻及第四心音,肺动脉瓣区第二心音增强。双下肢中度浮肿。

 

辅助检查  急检血离子和血糖:尿素11.5 mmol/L,肌酐72.1 μmol/L,尿酸380.0 μmol/L,血糖4.8 mmol/L。尿常规示:尿蛋白阴性。心电图示:左心室肥厚兼劳损RV5+SV1>4.0 mV,ST段下斜型压低0.05 mV。

 

第一次查房

 

经治医师  报告完整病历,初步诊断:高血压病,心衰。并提出对该患做心脏超声检查。

 

主治医师  本病例主要特点是:①头晕、头痛反复发作,血压超过正常值;②逐渐出现劳动耐力下降,近3天出现夜间呼吸困难,不能平卧,结合血脂、肾功能和心电图检查结果及高血压家族史,基本同意初步诊断为“高血压病、心衰”。为进一步明确诊断和病情发展程度,应该补做N-端脑型利钠肽原、血脂、眼底、胸片、双肾和肾上腺检查。

 

第二次查房

 

经治医师  汇报检查结果,总胆固醇(TC)4.8 mmol/L,低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)3.1 mmol/L,高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)1.2 mmol/L,甘油三酯(TG)2.3 mmol/L;N-端脑型利钠肽原超过正常范围;胸片示:升主动脉增宽,肺门血管影增强,呈蝴蝶状,左心室增大;心脏超声示:左心室扩大、左房增大,室间隔增厚,心脏收缩功能下降;双肾上腺和肾脏彩超:肾上腺和肾脏未见异常;眼底检查示:Ⅱ级,视网膜动静脉狭窄、动静脉交叉压迫。

 

主治医师  通过N-端脑型利钠肽原、胸片、心脏超声、双肾上腺和肾脏彩超和眼底检查结果,我们不但可以进一步明确诊断,还可以准确了解患者的整体病情状态和预后发展。病人可明确诊断为:①高血压病(极高危险组);②高血压性心脏病;③急性左心衰竭。

 

主任医师  高血压诊断主要依赖于血压的正确测定,一旦诊断有高血压,必须进一步检查有无引起高血压的基础疾病存在,即鉴别是原发性还是继发性高血压。根据患者的年龄、发病特点(血压升高与体位无关)和肾上腺、肾脏彩超结果考虑该患为原发性高血压,并且心脏损害较重。

 

高血压性心脏病,主要的诊断依据是有长期高血压病病史,心脏呈主动脉型扩大,心电图示左心室肥厚兼劳损,左心房扩大。故该患高血压性心脏病可明确。而且出现左心衰竭症状,夜间阵发性呼吸困难是左心衰竭的特征之一,轻者有气促和咳嗽,严重者则表现为心源性哮喘,该患由于未系统降压治疗,长期血压升高导致心脏受损,并发展为左心功能不全、心源性哮喘。

 

因支气管哮喘夜间多发,也以呼吸困难为突出表现,所以应与本病例表现的夜间阵发性呼吸困难(心源性哮喘)相鉴别。主要鉴别点:①支气管哮喘患者大多有反复发作病史,发作前有打喷嚏和咳嗽等先兆;②以吸气较短而呼气明显延长的呼气性呼吸困难为主,呼气时两肺满布哮鸣音,伴有双肺过度充气征;③无心脏病变的基础;④胸片示:肺气肿体征。

 

此外患者年龄较大,虽然病程中无心前区疼痛,亦应注意除外冠心病。血脂正常,心电图无心肌缺血,基本可以除外。因长期高血压可使脂质在大、中动脉内膜下沉积,引起动脉粥样硬化,如常见的冠状动脉粥样硬化,必要时可做心脏核素扫描、64层冠状动脉成像和冠脉造影检查。对本病例来说,现在还没有这个必要。按照高血压病(极高危险组)、高血压性心脏病、急性左心衰竭,常规治疗可收效。

 

后续治疗

 

第2次查房当天夜间11:30左右,患者再一次出现夜间阵发性呼吸困难发作,当即取坐位,双腿下垂,以减少静脉回流,高流量鼻管吸氧,予氨茶碱0.125 g静推,呋塞米20 mg静推,去乙酰毛花苷0.4 mg静推,并开始予硝酸甘油10 μg/分静滴,10分钟调整1次剂量,每次增加5 μg,维持收缩压110 mm Hg左右。约半小时后患者呼吸困难缓解,可平卧。查体:心率90次/分,心尖部奔马律消失,并予培哚普利4 mg,1次/日,口服3天;血压在160/95 mm Hg左右,活动后心悸气短,又予络活喜5 mg,1次/日,口服1周;血压维持在120~130/80~90 mm Hg之间,活动后心悸气短明显减轻;并予倍它乐克12.5 mg,1次/日,口服3天;血压平稳,心率80~84次/分,无夜间阵发性呼吸困难,好转出院。

 

嘱患者1周后可将倍它乐克加至25 mg,监测血压和脉搏。并长期口服阿司匹林和培哚普利,培哚普利和倍它乐克可改变左心室重构,改善心脏功能。1个月后,该患者门诊复查,病情稳定,一般状态良好。

 

 

 

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