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手足口病诊疗指南(2008年版)

时间:2009年05月31日17:27 来源:中国社区医师杂志

手足口病是由肠道病毒[以柯萨奇A组16型(CoxA16),肠道病毒71型(EV71)多见]引起的急性传染病,多发生于学龄前儿童,尤以<3岁年龄组发病率最高。主要症状表现为手、足、口腔等部位的斑丘疹、疱疹,少数重症病例可出现脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等,多由EV71感染引起,致死原因主要为重症脑干脑炎及神经源性肺水肿。病人和隐性感染者均为传染源,主要通过消化道、呼吸道和密切接触等途径传播。

 

临床表现

 

普通病例表现 急性起病,发热,口腔黏膜出现散在疱疹,手、足和臀部出现斑丘疹、疱疹,疱疹周围可有炎性红晕,疱内液体较少。可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等症状。部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎。预后良好。

 

重症病例表现 少数病例(尤其是<3岁者)可出现脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等,病情凶险,可致死亡或留有后遗症。

 

神经系统:精神差、嗜睡、易惊;头痛、呕吐;肢体肌阵挛、眼震、共济失调、眼球运动障碍;无力或急性弛缓性麻痹;惊厥。查体可见脑膜刺激征、腱反射减弱或消失;危重病例可表现为昏迷、脑水肿、脑疝。

 

呼吸系统:呼吸浅促、呼吸困难或节律改变,口唇紫绀,口吐白色、粉红色或血性泡沫液(痰);肺部可闻及湿啰音或痰鸣音。

 

循环系统:面色苍灰、皮肤发花、四肢发凉,指(趾)发绀;出冷汗;心率增快或减慢,脉搏浅速或减弱甚至消失;血压升高或下降。

 
实验室检查

 

血常规 普通病例白细胞计数正常,重症病例白细胞计数可明显升高。

 

血生化检查 部分病例可有轻度ALT、AST、CK-MB升高,重症病例可有肌钙蛋白(cTnI)、血糖升高。CRP一般不升高。

 

脑脊液检查  神经系统受累时可有以下异常:外观清亮,压力增高,白细胞增多,蛋白正常或轻度增多,糖和氯化物正常。

 

病原学检查 肠道病毒(CoxA16、EV71等)特异性核酸阳性或分离到肠道病毒。咽、气道分泌物、疱疹液、粪便阳性率较高。应及时、规范留取标本,并尽快送检。

 

血清学检查 急性期与恢复期血清EV71、CoxA16或其他肠道病毒中和抗体有>4倍的升高。

 

物理学检查

 

胸 片 可表现为双肺纹理增多,网格状、斑片状阴影,重症病例可出现肺水肿、肺出血征象,部分病例以单侧为著。

 

磁共振 神经系统受累者可有异常改变,以脑干、脊髓灰质损害为主。

 

脑电图 部分病例可表现为弥漫性慢波,少数可出现棘(尖)慢波。

 

超声心动图 左室射血分数下降,左室收缩运动减弱,二尖瓣或者三尖瓣反流。

 

心电图 无特异性改变。可见窦性心动过速或过缓,Q-T间期延长,ST-T改变。

 

诊断标准

 

临床诊断病例 在流行季节发病,常见于学龄前儿童,婴幼儿多见。

 

普通病例:发热伴手、足、口、臀部皮疹,部分病例可无发热。

 

重症病例:出现神经系统受累、呼吸及循环功能障碍等表现,实验室检查可有外周血白细胞增高、脑脊液异常、血糖增高,脑电图、脑脊髓磁共振、胸部X线、超声心动图检查可有异常。

 

极少数重症病例皮疹不典型,临床诊断困难,需结合病原学或血清学检查做出诊断。

 

若无皮疹,临床不宜诊断为手足口病。

 

确诊病例 临床诊断病例具有下列之一者即可确诊。

 

●肠道病毒(CoxA16、EV71等)特异性核酸检测阳性。

 

●分离出肠道病毒,并鉴定为EV71、CoxA16或其他可引起手足口病的肠道病毒。

 

●急性期与恢复期血清EV71、CoxA16或其他可引起手足口病的肠道病毒中和抗体有>4倍的升高。

 

鉴别诊断

 

普通病例 需要与其他儿童发疹性疾病鉴别,如疱疹性荨麻疹、水痘、不典型麻疹、幼儿急疹以及风疹等鉴别。流行病学特点、皮疹形态、部位、出疹时间以及有无淋巴结肿大等可资鉴别,以皮疹形态及部位最为重要。

 

重症病例 与其他中枢神经系统感染鉴别:①其他病毒所致中枢神经系统感染的表现可与重症手足口病相似,皮疹不典型者,应该尽快留取标本进行肠道病毒,尤其是EV71的病毒学检查,结合病原学或血清学检查做出诊断。同时参照手足口病重症病例的处置流程进行诊治、处理。②以迟缓性麻痹为主要症状者应该与脊髓灰质炎鉴别。

 

与重症肺炎鉴别:重症手足口病可发生神经源性肺水肿,应与重症肺炎鉴别。前者咳嗽症状相对较轻,病情变化迅速,早期呼吸浅促,晚期呼吸困难,可出现白色、粉红色或血性泡沫痰,胸片为肺水肿表现。

 

循环障碍为主要表现者应与暴发性心肌炎、感染性休克等鉴别。

 

重症病例早期识别

 

具有以下临床特征,尤其<3岁的患者,有可能在短期内发展为危重病例,应密切观察病情变化,进行必要的辅助检查,有针对性地做好救治工作。

 

●持续高热不退。

 

●精神差、呕吐、肢体肌阵挛,肢体无力、抽搐。

 

●呼吸、心率增快。

 

●出冷汗、末梢循环不良。

 

●高血压或低血压。

 

●外周血白细胞计数明显增高。

 

●高血糖。

 

处置流程

 

门诊医师在接诊中要仔细询问病史,着重询问周边有无类似病例以及接触史、治疗经过;体检时注意皮疹、生命体征、神经系统及肺部体征。

 

临床诊断病例和确诊病例按照《传染病防治法》中的丙类传染病的要求进行报告。

 

普通病例可门诊治疗,并告知患者及家属在病情变化时随诊。

 

<3岁患儿,持续发热、精神差、呕吐,病程≤5天应留观。留观期间密切观察病情变化,尤其是心、肺、脑等重要脏器功能,根据病情给予针对性的治疗。

 

留观期间出现符合住院病例条件,应立即住院治疗。48小时内病情好转可解除留观。

 

具备以下情况之一者应住院治疗:①嗜睡、易惊、烦躁不安、抽搐。②肢体肌阵挛、无力或瘫痪。③呼吸浅促、困难。④面色苍白、出冷汗、心率增快或减慢(与发热程度不相称)、末梢循环不良。

 

具备上述第③、④条之一者应收入ICU救治

 

治 疗

 

普通病例 ①一般治疗:注意隔离,避免交叉感染。适当休息,清淡饮食,做好口腔和皮肤护理。②对症治疗:发热等症状采用中西药物结合治疗。

 

重症病例 神经系统受累治疗:①控制颅内高压:限制入量,给予甘露醇0.5~1.0 g/(kg·次),每4~8小时1次,20~30分钟静脉注射,根据病情调整给药间隔时间及剂量。必要时加用速尿。②静脉注射免疫球蛋白,总量2 g/kg,分2~5天给予。③酌情应用糖皮质激素治疗,参考剂量:甲基泼尼松龙1~2 mg/(kg·日);氢化可的松3~5 mg/(kg·日);地塞米松0.2~0.5 mg/(kg·日),病情稳定后,尽早减量或停用。个别病例进展快、病情凶险,可考虑加大剂量,如在2~3天内给予甲基泼尼松龙10~20 mg/(kg·日)(单次最大剂量≤1 g)或地塞米松0.5~1.0 mg/(kg·日)。④其他对症治疗:降温、镇静、止惊。⑤严密观察病情变化,密切监护。

 

呼吸、循环衰竭治疗:①保持呼吸道通畅,吸氧。②确保2条静脉通道通畅,监测呼吸、心率、血压和血氧饱和度。③呼吸功能障碍时,及时气管插管,使用正压机械通气,建议呼吸机初调参数:吸入氧浓度80%~100%,PIP 20~30 cm H2O,PEEP 4~8 cm H2O,f 20~40次/分,潮气量6~8 ml/kg。根据血气、X线胸片结果随时调整呼吸机参数。④在维持血压稳定的情况下,限制液体入量(有条件者根据中心静脉压测定调整液量)。⑤头肩抬高15°~30°,保持中立位;留置胃管、导尿管。⑥药物应用:根据血压、循环的变化可选用米力农、多巴胺、多巴酚丁胺等药物;酌情应用利尿药物治疗。⑦保护重要脏器功能,维持内环境的稳定。⑧监测血糖变化,严重高血糖时可应用胰岛素。⑨抑制胃酸分泌:可应用西咪替丁、奥美拉唑等。⑩有效抗生素防治继发肺部细菌感染。

 

恢复期治疗:①避免继发呼吸道等感染。②促进各脏器功能恢复。③功能康复治疗或中西医结合治疗。

 

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据卫生部报道,2009年3月全国通过传染病网络直报系统报告的手足口病病例是54 713例,死亡31例。从今年年初到4月7日,网络直报显示,全国累计报告手足口病例115 618例,其中重症773例,死亡50例。

 

在死亡病例中,山东菏泽13人,河南商邱11人,河南开封5人。报告病例比较多的省份是河南、山东、江苏、广西、安徽、广东、河北、湖北、湖南和浙江,这10个省报告的病例数占总病例数的80%,报告的病例以婴幼儿为主,<5岁占到了94.8%,<3岁占到了77.6%。

 

卫生部有关人士表示,目前手足口病防治的形势和特点没有发生大的变化,还是主要流行在农村地区。而且今年疫情的发病比往年有所提前,病例空间主要出现在两个区域,一个是山东、河南、安徽、江苏交界的区域,另外是广西、广东、云南的局部地区,这两个地区呈现了一个高发的态势。今年我国内地的手足口病的发病还处于一个上升的阶段,今后一段时间报告病例数还会增加,在5~7月份有可能达到一个高峰。

 

为了更好地做好手足口病的防治工作,使广大基层医生能全面规范地掌握手足口病的诊疗常识,本刊将卫生部制定的《手足口病诊疗指南》(2008年版)奉献给读者,希望学习之后会有所裨益。

 

 

 

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